สภาเทคนิคการแพทย์

คำนำหน้า *

ชื่อ *

นามสกุล *

เลขที่บัตรประชาชน *

เบอร์มือถือ *

หมายเลขใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ : ท.น.

E-mail address *

ชื่อสถานที่ทำงาน *

ที่อยู่ที่ทำงาน *

จังหวัด *

รหัสไปรษณีย์ *

เบอร์โทรศัพท์ที่ทำงาน

แฟกซ์

ออกใบเสร็จในนามผู้ลงทะเบียน (ตามที่อยู่ข้างบน)

ออกใบเสร็จตามที่อยู่นี้

ที่อยู่สำหรับออกใบเสร็จ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

ลงทะเบียนเข้าร่วมประชุม 2,000 บาท

อาหารปกติ

อาหารมังสวิรัติ

อาหารอิสลาม

คุณสารัตน์ อาลีมีน โทร 08-1489-9648 , คุณวัชรี คิดขยัน 089-036-0179
หรือ สภาเทคนิคการแพทย์ โทร 02-580-0229 ในเวลาราชการ 08.30 - 16. 30 น.